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在宅医療の現場から
第10回:在宅医療における整形外科医の役割
先日、私が所属している東京大学医学部整形外科が主催する医局研究会で「在宅医療における整形外科医の役割」という演題で講演をする機会がありました。今回は、以前に本誌で紹介した内容と一部重複していますが、新しいデーターが追加されたこともあり、そのときの講演内容を要約して紹介したいと思います。
高齢化の進行と寝たきり者の増加
現在の日本は世界中で最も高齢化の進んだ国の一つで、図1に示すように2007年付近を境にして総人口は減少し始めていますが、高齢者人口も高齢化率も年々増加しています。その結果、2050年には高齢化率は35.7%に達すると推計されています。つまり、65歳以上の人口が全人口の35.7%を占めることになり、それは世界中がいまだかつて経験したことのない割合です。また、日本では1976年までは死亡場所として自宅が最多でしたが、これを境にして病院で死亡する割合が高くなり、ここ数年間は80%弱で推移しています。

病院で死亡する患者のなかでも特に、悪性腫瘍患者の看取りには大きなコストがかかるため、2006年4月に、病院ではなく在宅で看取れるように在宅医療の新たな担い手として、24時間365日往診ができる在宅支援診療所が創設されました。現在、在宅支援診療所は全国に約1万カ所ありますが、悪性腫瘍で亡くなる方は年間約32万人と総死亡者数の約3割を占めているため、その役割は非常に大きく、今後の活躍が期待されています。

ところが、在宅医療は悪性腫瘍患者のためだけにあるわけではなく、悪性腫瘍ではない疾病や老衰などによる寝たきり者にとっても非常に重要です。読者の皆様は、日本全国にどれくらいの寝たきり者がいるか、ご存じでしょうか?
【表1】介護保険施設の状況 定員(人) 在所者数(人) 利用率(%)
介護老人福祉施設(特老)
2007年
2006年

410,807
399,352

405,093
392,547

98.1
98.3
介護老人福祉施設(老建)
2007年
2006年

313,894
309.346

285,265
280,589

90.9
90.7
介護老人福祉施設
2007年
2006年

110,730
119,825

102,753
111,099

92.8
92.7
【表2】介護保健施設における
寝たきり者数
推定寝たきり者数(人)
合計 認知症あり 認知症なし
介護老人福祉施設 304,200 236,500 65,200
介護老人保健施設 194,600 112,100 81,400
介護療養型医療施設 96,200 79,500 16,100
3施設合計 595,000 428,100 162,700
私も実際に計算してみて、その多さにたいへん驚きました。まず、施設に入居している高齢者のうちでどれくらいの人数が寝たきりなのか計算してみましょう。表11)は介護保険施設の定員と入居状況について示しています。いわゆる介護3施設に約80万人が入居しています。そのうち、介護老人福祉施設で75.1%が、介護老人保健施設では68.2%が、介護療養型医療施設では実に93.6%が寝たきりとなっています。(図2) 2)。人数にして認知症がある者が約43万人、認知症がない者で約16万人の合計約60 万人が寝たきりです(表2)2)。在宅にいる寝たきり者については、1998年に厚生労働省が要介護者や寝たきり者のいる世帯数を調査しています。それによると、約35.2万世帯に寝たきり者がいることがわかりました(表3)3)

要介護者有り
総数(上)
65歳以上(下)
寝たきり者有り
総数(上)
65歳以上(下)
総数
(千世帯)
1,208
597
352
178
単独世帯 105
96
28
27
核家族
世帯
総数 448(37%)
278
101
72
夫婦のみ 220
186
56
50
親と未婚の子 228
91
45
22
三世帯世代 423
123
145(41%)
43
その他 232
100
79
37
これらを合計すると約95万人となります。日本の総人口が約1億3000万人ですから、約136人に1人の割合で寝たきり者がいることになり、非常にショッキングな数字となりました。また、寝たきり者には認知症を合併している例が多く、その場合には指示に従うことが困難なために、多くがリハビリテーション(以下、リハビリ)を行えない状態にあり、寝たきりを予防することは非常に困難です。ところが、施設入所者には認知症がない寝たきり者も多くいます。約16.2万人もの寝たきり者がいるとされていますが、これらの中には十分なリハビリにより改善あるいは予防できた可能性のある者も多いと推測でき、その予防に全力を尽くすべきです。
寝たきりを予防するリハビリサービスの不足
東京都の2002年度の介護保険における在宅サービスの種類別利用率で、訪問介護が全体の64%を占めるのに対して、通所リハビリは約8%、訪問リハビリはわずかに0.8%にとどまり、いかに未整備であるかがわかります。特に、訪問リハビリが不足していることで、(1)廃用症候群の予防と改善が不十分になる(2)残存能力・代償能力の評価が不十分なまま介護を受け入れることになる(3)在宅での生活再建ができず、社会参加も拡大できない(4)介護負担、介護サービス量が軽減されない(5)尊厳ある自律が在宅では達成できず、施設志向が強まる――などの大きなデメリットが生じています。これらを改善させるために訪問リハビリができる施設を増やして、広く普及させる必要があります。
訪問リハビリの可能性
寝たきり者がいる家庭では、もちろん本人がいちばん不自由を感じていることは当然ですが、家族の負担も大きくなります。肉体的あるいは精神的な負担となる介護の実務に加えて、経済的な負担や時間的な負担もかなりのものとなります。当院の経験では、週に1~2回の訪問リハビリにより、ある程度はADLを維持・改善させることできることがわかっています。

本誌や学会を通じて、これらのことを広く発信していくことで、訪問リハビリの必要性や有効性を訴え、少しでも寝たきり者を減らすことに努力していきたいと思います。

引用・参考文献
1.厚生労働省.“介護保険施設の状況”.平成19年介護サービス施設・事業所調査の概況.
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service07/kekka3.html
2.厚生労働省.“介護保険施設の利用者の状況”.前掲書1).
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service07/kekka4.html
3.厚生省.“要介護者のいる世帯”.平成10年国民生活基礎調査の概況.
http://www1.mhlw.go.jp/toukei/h10-ktyosa/4-1_8.html

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