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整形外科看護11月号掲載
在宅医療の現場から
第11回:在宅医療における整形外科医の役割―その2
前回は、日本の寝たきり者の現状についてお話ししました。寝たきり者を減らすためには、リハビリテーション(以下、リハビリ)を行ってADLを維持させるほかないのですが、現在の制度では維持期のリハビリは介護保険でサービスを提供することになっており、デイケアによる通所リハビリか自宅で行う訪問リハビリのいずれかしかありません。

私は、デイケアは理学療法士の配置が貧弱で個別のリハビリの実行が難しい施設もあるため、維持期のリハビリには訪問リハビリが適当だと考えていますが、実際のところ訪問リハビリによりADLの維持は可能なのでしょうか?今回は、当院において訪問リハビリを1年以上継続した患者さんの成績についてお話しします。
訪問リハビリの短期成績
対象は、初診から継続的に1年以上訪問リハビリを行った者のうち、定期的にADLの評価をすることができた症例です。対象症例の総数は187例(年齢:43~101歳、平均80.6歳)で、男性67例(平均77.7歳)、女性120例(平均81.7歳)でした。対象症例の疾患別の内訳(図1)では、脳血管疾患が最も多く54例(28.8%)を占めており、それに続いて骨粗鬆症35例(18.7%)、変形性関節症26例(13.9%)、大腿骨頚部/転子部骨折21例(11.2%)、腰部脊柱管狭窄症14例(7.4%)、廃用症候群13例(6.9%)となっています。神経難病は8例(4.2%)でした。当院は、整形外科のクリニックとして診療を行っていますが、近隣に訪問リハビリを行っている施設が少ないために、脳血管疾患や神経難病などの神経内科疾患も多く紹介されてきます。
さて、当院では、ADLに関連して20項目の評価をしていますが、そのなかでも運動器関連では移動能力の評価として以下の5項目を重要視しています。すなわち、「トイレへの移動」「室内歩行」「階段昇降」「屋外移動」「外出」です。これらを、「行わず」「全介助」「一部介助」「見守り」「自立」の5段階で評価し、それぞれが全体に占める割合を初診時、初診後3ヵ月、6ヵ月で比較しました。図2~6では、介護負担の大きな「行わず」と「全介助」を合わせた「全介助以下の群」と、介護負担が比較的軽い「一部介助」「見守り」「自立」を合わせた「一部介助以上の群」の割合を表示しています。
初診時と6ヵ月後で「一部介助以上の群」の割合を比較すると、「トイレへの移動」は87.2%が90.1%に(図2)、「室内歩行」は84%が88.4%に(図3)、「階段昇降」は49.7%が65.8%に(図4)、「屋外歩行」は53%が66.3%に(図5)、「外出」は53.5%が66.8%に(図6)といずれも改善しています。ただし、改善の程度は3ヵ月目までが著しく、3ヵ月目から6ヵ月目までは横ばいか、あるいはわずかな改善にとどまっています。これにはリハビリに対するモチベーションの高さや年齢、本来の運動機能、基礎疾患など、さまざまな要因が影響を与えていると考えられますが、どれが最も重要であるかを知るにはさらなる解析が必要です。
疾患別の考察
次に、疾患別に訪問リハビリの成績と考察をまとめてみます。
脳血管障害 一時的にはADLが向上するが、年単位では少しずつ低下する。
廃用症候群 最も成績がよい。たとえ寝たきりになっていても、早期なら改善する可能性が高い。
初診時の年齢は問題とならない。
大腿骨頚部/
転子部骨折
家族あるいはヘルパーの態勢が整っていて、マンパワーがあれば手術後早期に退院が可能で、在宅でもADLは十分に向上する。
神経難病 最も成績が悪く、ADLの維持は困難。
ただ、セラピストとのかかわりが精神的な安定をもたらす。
末期がん 最もリハビリが必要。非常に低い目標でも、本人にとっては大きなモチベーションとなる。また、わずかな動作でも、今までできなかったことができるようになることで大きな達成感が得られ、精神的にも安定する。
本誌や学会を通じて、これらのことを広く発信していくことで、訪問リハビリの必要性や有効性を訴え、少しでも寝たきり者を減らすことに努力していきたいと思います。
在宅医療にも専門性が必要で、運動器の専門家である整形外科医の関与が重要です
今後の在宅医療に対する問題点としていくつか指摘できます。在宅医療を必要としている患者は、末期ガン患者に比べると寝たきり者が圧倒的に多いにもかかわらず、在宅医療に関与している医師の大半が内科医や外科医であり、寝たきり者の医学的管理に不可欠な運動器疾患に興味や理解がないことが最大の問題であると考えています。また、患者のADLの向上が重要なことは言うまでもありませんが、ADLとともにQOLの向上も重要で、訪問リハビリはQOLの向上に非常に有用です。寝たきり者を減らして患者のQOLを向上させるためには、広く訪問リハビリを普及させる必要があり、さらに訪問リハビリの効果を最大限にするためには、運動器の専門家である整形外科医の関与が重要であると考えています。

引用・参考文献
1.厚生労働省.“介護保険施設の状況”.平成19年介護サービス施設・事業所調査の概況.
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service07/kekka3.html
2.厚生労働省.“介護保険施設の利用者の状況”.前掲書1).
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/service07/kekka4.html
3.厚生省.“要介護者のいる世帯”.平成10年国民生活基礎調査の概況.
http://www1.mhlw.go.jp/toukei/h10-ktyosa/4-1_8.html

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