東京都港区の整形外科・内科・リハビリテーション科、
訪問診療、在宅診療のアットホーム表参道クリニック

アットホーム表参道クリニック

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糖尿病専門外来(糖尿病内科)

糖尿病専門外来(糖尿病内科)

糖尿病は、血糖が上がるだけではなく、全身のさまざまな臓器に合併症が出現します。合併症には、細小血管障害(網膜症、腎症、神経症)、大血管障害(動脈硬化性疾患:脳梗塞などの脳血管障害、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患など)があり、さらに、認知症、骨粗しょう症、悪性腫瘍のリスクが高まることも分かってきました。

近年、糖尿病治療薬や、検査方法の進化は目覚ましく、持続血糖モニタリングの利用も一助となり、生活の質と良好な血糖コントロールの両立がしやすくなりました。当院では、糖尿病専門医と糖尿病の専門的知識をもつ管理栄養士、看護師がチームとなり、一緒に治療に取り組んでいくことができます。

こんな人に当院専門外来がおすすめです。

  • 健診で血糖値に関して、要経過観察、要受診、要精査となった方
  • 肥満やコレステロールや中性脂肪の高値、高血圧や脂肪肝がある方
  • 「糖尿病の気がある」、「血糖が高い」、「糖尿病予備軍」などと言われた方
  • 以前、診断を受けて通院していたが、しばらく通院が途切れてしまっている方
  • 仕事や、プライベートなど自分の生活のことを考えた治療を受けたい方
  • 糖尿病だけでなく、ほかの病気のことも考えた診療を受けたい方
  • 現在、非専門医、または専門医のもとに通院しているけれど、不安がある方
  • 糖尿病の合併症(細小血管障害、動脈硬化性疾患)に関して、定期的に検査を受けたい方
  • 現在の専門外来の、受診間隔の長さ、予約変更の困難さ、担当医の交代の多さ、
    待ち時間が長いことなどに心配や不満がある方
  • 整形外科やリハビリテーション科と合わせて通院したい方

その他、何らかの心配を抱えておられる方にはぜひ、早めに受診なさっていただきたいと考えています。

糖尿病とは

糖尿病は、インスリンの作用不足により血液中の糖が過剰になり、血糖が上昇する病気です。著しい高血糖では、自覚症状(口渇、多飲、多尿、倦怠感、体重減少など)が出現することがありますが、自覚症状の出現しない軽度の血糖上昇であっても、全身の働きに影響があり、長期間にわたることで様々な合併症が起こりやすくなります。

また、高血糖状態では免疫機能が低下し、ウイルスや細菌感染への抵抗性が低下しやすくなります。そのため、血糖値や合併症、その他影響を与える要因につき、定期的な検査や治療が必要です。

インスリンの働きと血糖上昇の仕組み

私たちが食事をすると腸管から吸収された糖質により、血液中の糖が増加(血糖値が上昇)し、それに応じて膵臓からインスリンが分泌され、インスリンの働きにより、血中のブドウ糖が筋肉や脂肪に取り込まれます。健康な人は、インスリンの適切な働きにより、血糖値は一定の範囲(70mg/dlから140mg/dl)に保たれています。一方、膵臓からのインスリンの分泌が不十分な場合や、筋肉などのインスリン応答性が悪い場合(感受性が低い、抵抗性がある)、またはその両方があり、インスリンの作用不足があると、血糖値が高くなります。

糖尿病の分類とその特徴

糖尿病は原因により分類され、主なものは「1型糖尿病」と「2型糖尿病」です。

1型糖尿病は、自己免疫機序によりインスリンを作る膵臓の膵β細胞が破壊されることが主な原因で、若年者や、痩せ型の人の割合が多くなりますが、そうでない方の場合もあり、原則として、インスリン注射による治療が必要となります。

2型糖尿病は、日本人の糖尿病の大部分を占め、体質(遺伝的素因)と加齢変化、血糖が上がりやすい生活習慣(食習慣や運動不足、肥満など)の積み重ねによって発症します。内臓脂肪の蓄積を特徴とするメタボリック症候群、高血圧、脂質異常症、痛風などは合併しやすい病態です。

糖尿病の合併症と症状について

高血糖による症状:急性合併症

高血糖が続くと、尿中への糖の排泄が多くなり、一緒に水分も排泄されるため、喉が渇き、水分を多く摂りたくなります。この時、糖分を含む水分を摂った場合にはさらに血糖が上昇するため重篤化しやすく、昏睡状態にまでなることもあります。

また、インスリン作用不足で、組織にうまく栄養が取り込めず、倦怠感や体重・筋肉量の低下が起こります。脳にも栄養分がうまく届かず、強い空腹感を感じます。免疫低下により、感染症や傷の治りが遅くなることもあり、糖尿病発見のきっかけになることもあります。

  • 多尿、頻尿(尿量、排尿回数の増加)
  • 口渇(のどの渇きが強くなる)、多飲(水分を多くとる)
  • 強い空腹感、甘いものを食べたくなる
  • 急激な体重減少、筋肉量減少、
  • 疲労感・倦怠、筋力低下、めまいや立ちくらみ
  • 傷の治りが遅い
  • 視力の低下(一時的)

その他、何らかの心配を抱えておられる方にはぜひ、早めに受診なさっていただきたいと考えています。

慢性合併症とその症状

糖尿病では特に血管と神経がダメージを受け、細小血管障害と大血管障害が起こります。

細小血管障害

細小血管障害は糖尿病に特徴的な合併症で、目、神経、腎臓に起こります。

糖尿病性網膜症

網膜の血管が損傷を受けることによって、微小血管が傷んで血流障害を来し、出血、白斑、網膜浮腫などの病変が発症します。さらに進行すると新生血管が生じたり、網膜剥離や硝子体出血を起こしたりして、視力低下や失明につながることがあります。

進行しても症状がないこともあり、少なくとも半年から1年に1回の定期的な眼科検診が勧められます。糖尿病のコントロール状況が悪い場合や、網膜症の状態によっては1~3ヶ月ごとの受診や手術が必要となることもあります。

糖尿病性腎症

微小血管の集合体である腎臓が損傷を受けると、腎臓の「ふるい」としての働きが低下します、本来、排泄されない微量アルブミンや蛋白が排泄されたり、排泄するべきものの排泄が低下したり(糸球体濾過量の低下)します。さらに、進行すると、浮腫や尿毒症などの症状が出現し、透析が必要となる末期腎不全に至ります。

腎機能の改善には特効薬がないため、進行を抑制することが何より大切です。禁煙や食事療法などの生活習慣の改善、腎症進行の抑制効果がある薬剤を中心に薬物療法を組み合わせ、進行を抑制していきます。血糖コントロールに加え、血圧、脂質、尿酸値などのコントロールが大切です。

糖尿病性神経障害

糖尿病が引き起こす神経合併症で、末梢神経障害と自律神経障害に分かれます。末端神経障害は主に感覚異常で、知覚鈍麻や感覚喪失、しびれや痛みの自発痛などの形で現れます。温痛覚障害のために、熱傷や靴擦れに気づかない、胼胝を削りすぎる、深爪をするなどが原因の傷に、血流障害や感染も重なって、足の切断に至ることもあります。自発痛で、正座で足が痺れたような感覚や、ピリピリする痛みが続き、不眠になることもあります。自律神経障害により、立ちくらみ、胃もたれや、便秘などの消化器症状、膀胱の収縮低下でうまく排尿できないなどの泌尿器科的症状がおこることもあります。

糖尿病性神経障害は、細小血管障害の中でも早期に出現すると言われ、予防や進行抑制のためには、血糖値の適切なコントロールが重要です。自覚症状出現前に検査で診断し、薬物療法を開始することで進行を抑えられることもあります。神経痛の緩和や自律神経障害の治療には薬物療法も行っています。

大血管障害

大血管障害とは、動脈硬化性病変のことを指します。大事な臓器に血流を送っている大きな血管に障害を引き起こし、生命を脅かしたり、身体機能を著しく損ねたりします。

具体的には、心臓を栄養する血管の狭窄や閉塞で怒る狭心症や心筋梗塞(虚血性心疾患)、脳を栄養する血管が閉塞する脳梗塞、主に下肢の血管が詰まる閉塞性動脈硬化症のことを指します。動脈硬化疾患の危険因子には、糖尿病以外にも、喫煙、男性、加齢、高血圧、脂質異常症(LDLコレステロール高値、中性脂肪高値、HDLコレステロール低値)などがあります。

糖尿病でなくても起こりますが、糖尿病は特に、その前段階の境界型の時点ですでに動脈硬化を促進することが知られています。大血管病変の予防のためには、糖尿病に加え、他の危険因子への介入も重要で、検査による評価を行いながら、生活習慣の改善+薬物療法による治療が必要となります。

※糖尿病性足病変:神経障害による感覚障害に、血流障害や感染、皮膚の乾燥やひび割れなどが加わって発症する複合的な病態で、壊疽や切断が必要になることもあります。深爪や、胼胝の削りすぎなど間違ったお手入れがきっかけになることもあります。足の観察と、適切なお手入れが大切です。

※男性の性機能障害(ED:勃起障害):従来、神経障害が主因と考えられてきましたが、精巣動脈の動脈硬化による血流障害も関係していることがわかってきました。必要に応じ、薬物療法を行います。

その他の合併症

糖尿病ではこれまでに述べた合併症以外にも、大きく生活の質を損なう疾患があり、糖尿病領域でも注目されるようになってきました。高齢者で問題となる骨粗しょう症、認知症には、以前より老年内科の視点で取り組んでおり、より専門的な診療を行っています。

骨粗しょう症(こつそしょうしょう)

骨粗しょう症は、骨質と骨密度からなる骨強度の低下により、骨折しやすくなる疾患です。

糖尿病の方の骨密度は1型糖尿病の方では低下、2型糖尿病の方ではむしろ増加していることが多いですが、高血糖や酸化ストレスの増加により、骨質が悪化するため、骨の強度が低下します。網膜症による視力障害や、神経障害による感覚鈍麻や起立性低血圧(立ちくらみ)により転倒リスクも上昇するため、骨折リスクが高まります。

当院では、糖尿病の方に、定期的にDEXA法による骨密度測定、骨代謝マーカーの測定による骨代謝、骨質の評価を行い、生活習慣指導に加え、必要に応じ、薬物療法を行うことで骨折予防に積極的に取り組んでいます。

認知症

糖尿病患者さんは認知症になりやすいことがわかってきました。認知症には大きく分けて、脳血管性認知症と、アルツハイマー型認知症がありますが、糖尿病では、アルツハイマー型認知症が1.5倍、脳血管性認知症が2.5倍と、どちらのリスクも高まります。動脈硬化による脳血管障害、高血糖や酸化ストレスによる神経細胞へのダメージなどにより、認知機能が低下することが原因と考えられます。血糖値や他の動脈硬化性疾患の危険因子の管理、生活習慣の改善が、認知症予防に役立ちます。

また、重症低血糖は認知症発症リスクを高めると言われており、低血糖の自覚症状が非定型的な高齢者では、低血糖を避けることが大切です。

当院では、動脈硬化の定期的検査に加え、認知機能検査、必要に応じた脳画像検査(MRIなど)の実施(他施設)を行っています。臨床心理士によるさらに詳細な認知機能検査、認知症マーカーの測定、認知症専門医による外来もあり、予防、診断、治療に対応することができます。

悪性疾患(癌)

癌は日本人糖尿病患者の死因第1位であり、肺癌、肝癌、膵癌の比率が高くなっています。また、糖尿病では、結腸がん、膵癌、乳癌、子宮内膜癌、膀胱癌のリスクが増加することがわかっています。

その他、リスク上昇が明らかでない癌でも、合併することは稀ではありません。特に、糖尿病コントロールの悪化や体重減少がみられた場合は、がんの合併を考えて検査を行ないます。がん検診の推奨、定期的な腹部超音波検査などを行うことで、早期発見に繋げることができます。

SAS(睡眠時無呼吸症候群)

糖尿病患者では、肥満やインスリン抵抗性が関連し、睡眠中に低呼吸や無呼吸をきたす睡眠時無呼吸症候群の合併も多く見られます。

糖尿病のコントロール悪化、高血圧や合併症の発症や進展、不整脈や突然死などとも関連します。当院では、睡眠時無呼吸症候群の検査及び、生活指導や、CPAPによる治療を行うこともできます。

歯周病・口腔合併症

高血糖になると唾液中の当分も多くなり、口腔内の細菌繁殖を促進し、歯周病や虫歯のリスクが増加します。また、唾液の分泌低下や口内炎も起こりやすくなります。歯周病が重症であるほど血糖コントロールは不良となり、歯周病治療により血糖コントロールが改善することが報告されています。

また、口腔内環境、歯周病は、動脈硬化性疾患や、感染性心内膜炎、呼吸器疾患などの誘因となる場合もあるなど、様々な疾患と関連し、生命予後とも関連することがわかっています。適切な食餌療法のためにも、定期的に歯科検診をうけ、口腔ケアをしっかり行うことが重要です。

糖尿病の診断/検査について

当院で行っている糖尿病に関連する検査とその計画一覧

当院では、糖尿病および合併症の検査として、採血、尿検査を中心に以下をおこなっています。その他、医師の診察により脈波、エコー検査などを行い、正確な診断を行います。

  • 血糖検査(空腹時、随時) 空腹時、食後など随時血糖値を測定します。
  • ヘモグロビンA1c検査(HbA1c) 過去2〜3ヶ月間の血糖値の推移を反映する赤血球内の糖化ヘモグロビンの割合を測定する検査です。
  • 経口ブドウ糖負荷試験(OGTT) 空腹時に採血を行った後、一定量の糖分(75gブドウ糖)を含む飲料を摂取し、その後の血糖値の変化を2時間後まで「30分毎に計5回」採血して測定します。これにより、体内での糖の代謝状況(耐糖能)を評価することができます。糖尿病診断のための詳しい検査です。
  • 血糖自己測定(SMBG) インスリンやGLP−1などの注射製剤を使用している人は、指先の少量の血液で血糖を測定できる機器によるモニタリングを1日に1〜4回行い、そのデータに基づいた治療を行います。
  • 持続血糖モニタリング(CGM) 皮下に刺した細いセンサーにより皮下の間質液のグルコースを連続して測定し、血糖値を推定します。夜間低血糖の検出や、日常生活に伴う変動を詳細に知ることができます。
    当院では、リアルタイムで血糖を測定できるリアルタイムCGM(フリースタイルリブレ、デクスコムG6)、モニタリング後に血糖を振り返って治療につなげるレトロスペクティブCGM(リブレプロ)を行っています。
  • 神経伝導検査(DPN) 糖尿病性神経障害の診断に用いられる検査で、電気刺激を用いて神経の伝導速度や振幅を測定します。これにより、神経機能の異常を検出できます。半年から1年に1度行います。
  • 腹部超音波検査 肝臓、胆嚢、膵臓、腎臓、大動脈などの状態を診ます。半年から1年に1度行います。
  • 動脈硬化検査:
    心電図、脈波検査
    頸動脈超音波検査
    心電図では、狭心症や心肥大、不整脈が、脈波検査(CAVI)では、閉塞性動脈硬化症の有無や血管年齢が、頸動脈超音波検査では、頸動脈の狭窄やプラーク(動脈硬化班)の有無が分かり、現在の動脈硬化の進展度が分かります。半年から1年に1度行います。
  • 骨密度検査(DEXA法) 骨粗しょう症に関して、脊椎の骨折の有無や骨密度を調べます。半年〜1年に1度行います。
  • 頭部画像検査(MRI、CT) 認知機能検査を診察室または、専門カウンセラーのもとで受けることができます。
    頭部画像検査は、検査専門の医療機関で検査を実施し、後日当院で結果のご説明を致します。

糖尿病の治療法について

1型糖尿病の治療法

1型糖尿病の治療は、インスリン補充療法が基本です。適切な食事療法、運動療法とともに、インスリン注射やインスリンポンプを用いて、低血糖を回避しつつ、血糖値を適切な範囲に保ちます。

2型糖尿病の治療法

食事療法や運動療法、必要に応じた薬物療法(経口血糖降下薬)や注射製剤による治療を行います。

薬物療法について

糖尿病の治療薬は、内服薬もインスリンを含む注射製剤も、進歩がめざましく、種類が増えています。減量に効果が期待できる薬剤として食欲を抑制する作用を有する薬や糖分を尿に排出する薬、インスリン抵抗性を改善する薬、心保護作用・腎保護作用が期待できる薬、主に食後血糖を低下し血糖変動を小さくする薬、低血糖を起こす可能性が低い薬、週1回の内服薬などがあり、様々な切り口から、その方に最適な治療を提案しています。

また、注射薬では、短時間作用型と持続型のインスリンの組み合わせにより、1日1回〜頻回のインスリン注射、インスリン以外の注射製剤(GLP-1製剤)、またその組み合わせを行っています。

特に1型糖尿病の方には、CGMの利用を推奨しており、希望の方には血糖インスリンポンプの導入も行っています。内服薬も注射薬も幅広い選択肢の中から、そのかたのライフスタイル、ご意向を尊重しつつ、その方の病態と薬剤の特性から最適と思われる薬物療法を提案しています。