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整形外科看護4月号掲載
第4回：訪問リハビリテーションって何？効果あるの？－その３
今回は実際に当院で行っている訪問リハビリテーション(以下、訪問リハビリ)の成績についてお話しします。現在、当院では、PT・OTあわせて13人で月間約900回前後の訪問リハビリを行っています。2年ほど前の集計のため症例数が少ないのですが紹介します。
当院で訪問リハビリを行っている患者の特徴
当院で訪問リハビリを行っている患者（230例）の疾患別の内訳では、脳血管疾患が最も多く29％を占めており、それに続いて廃用症候群（12％）、大腿骨頚部骨折（12％）、変形性関節症（11％）、骨粗鬆症（11％）、腰部脊柱管狭窄症（8％）となっています。最近になって脊髄小脳変性症などの神経難病（5％）も増えてきました。要介護度の内訳では、要支援と要介護5が10％前後で、そのほかの要介護1～4がそれぞれ20％ずつを占めています。
それらの患者のうちで大腿骨頚部骨折、骨粗鬆症、脳血管疾患の107例について、当院が介入してから最初の更新までの間の要介護度の変化を調べてみると、要介護度が悪化したものは12症例（11％）で、それ以外の約90％の症例では維持あるいは改善していました（図1）。なかでも大腿骨頚部骨折は成績がよく、要介護度が悪化した例はなく13％の症例で改善していました。骨粗鬆症と脳血管疾患はそれぞれ20％と12％の症例で悪化しましたが、それ以外では維持あるいは改善しています。当院の症例の平均年齢が80歳を超えていることを考えると、訪問リハビリがある程度生活機能の維持・改善に寄与していると考えられます。
大腿骨頸部骨折で手術を受けた患者に訪問リハビリを行った成果
次に、手術治療を受けた大腿骨頚部骨折患者のADLの変化を調べてみました。訪問リハビリを行った患者25例（平均年齢：82.8歳）で、当院初診時と３ヵ月後に寝返り、起き上がり、座位、立ち上がり、立位などの基本動作と、トイレ移動、階段昇降、屋内移動、屋外移動、外出などの移動能力について評価しました。
さらに、入院期間によりADLの変化にどれぐらい差があるかを検討するために、手術後１ヵ月以内に退院した早期退院群（以下、早期群）と、１ヵ月以上入院あるいは入所していた非早期退院群（以下、非早期群）の2群に分けて比較しました。早期群は受傷前から歩行不能だったり認知症があるためにリハビリの適応外と判断されたり、夜間の不穏のためにやむをえず退院したりと、全体的に状態の悪い患者が多いためか、早期群の平均年齢は85.6歳と非早期群の81.7歳に比べて高齢でした。入院期間では、早期群の平均22.2日に対して非早期群は99.7日と、約77日間も差がありました。
さらに、入院期間によりADLの変化にどれぐらい差があるかを検討するために、手術後１ヵ月以内に退院した早期退院群（以下、早期群）と、１ヵ月以上入院あるいは入所していた非早期退院群（以下、非早期群）の2群に分けて比較しました。早期群は受傷前から歩行不能だったり認知症があるためにリハビリの適応外と判断されたり、夜間の不穏のためにやむをえず退院したりと、全体的に状態の悪い患者が多いためか、早期群の平均年齢は85.6歳と非早期群の81.7歳に比べて高齢でした。入院期間では、早期群の平均22.2日に対して非早期群は99.7日と、約77日間も差がありました。
| 全体 （n=25） |
早期退院郡 （n=7） |
非早期退院郡 （n=18） |
|
| 平均年齢 | 82.8歳 | 85.6歳 | 81.7歳 |
| 受傷から手術までの 平均期間 |
5.9日 | 6.1日 | 5.9日 |
| 手術から退院までの 平均期間 |
77.5日 | 22.2日 | 99.7日 |
| 退院から当院初診までの 平均期間 |
11.2日 | 5.1日 | 13.7日 |
基本動作のうちで、寝返りは早期群では初診時には自立が57％でしたが、3ヵ月後には86％に大幅に増加しており、初診時には28％の症例が全介助でしたが、3ヵ月後にはすべて一部介助以上のレベルに改善しました（図２）。立ち上がりは、早期群の改善が著明で、初診時には自立はわずか14％でしたが、3ヵ月後には71％と大幅に改善して、すべての症例で一部介助以上のレベルに改善しました（図３）。
移動能力のうちでも最も重要なものはトイレ移動ですが、これも早期群の改善が著明です。早期群では28％の症例でトイレの移動そのものを行っておらず、全介助以下のレベルが42％を占めていましたが、3ヵ月後には全介助以下のレベルは28％に減り、初診時にはわずか28％であった日常生活上で実用的である見守り以上のレベルが、3ヵ月後には70％に達しています（図４）。
基本動作と移動動作を合わせて総合評価すると（自立 5点、見守り 4点、一部介助 3点、全介助 2点、行わず 1点として5点満点で評価）、条件の悪い早期群でも初診から3ヵ月後には平均3.66点と、非早期群の初診時の平均点数の3.79点をわずかに下回るレベルまで改善していました（図５）。早期群が非早期群よりも平均入院日数が77日短いことを考えると大きな改善といえます。
訪問リハビリのもつ可能性
これらのことから、高齢で合併症の多い大腿骨頚部骨折患者でも住環境や介護環境が整っていれば早期に退院することができると考えています。リハビリを行わずに早期に退院した患者も、入院や入所によるリハビリを十分に行ってから退院してきた患者も、訪問リハビリを行うことにより退院3ヵ月後にはＡＤＬが向上していました。
また、当院の初診時のADL評価は退院時のADL評価よりも低いことが多く、退院後の自宅生活では一時的に入院中よりもADLが低下しています。これは、整備されたリハビリ室と自宅、あるいは専門家による監視の有無など、ADL評価を行っている環境の違いによるものと考えられます。すなわち、ある程度能力が高い患者はリハビリ室で行っていたように自宅でも歩行ができます。しかし、能力がそれほど高くない患者は、1人で歩行すること自体や転倒するのではないかという不安感のために歩行の機会が減り、その結果として歩行機能が低下してしまうのではないかと考えています。そのため、ある一定レベル以下の患者では手すりの設置などの環境整備を行ったうえで、退院直後に訪問リハビリで室内歩行やトイレ歩行、さらには入浴などのADL訓練を行い、スムースに在宅生活ができるように支援することが必要です。
このように訪問リハビリを上手に活用することで、大腿骨頚部骨折の入院期間を大幅に短縮することができ、患者や家族の利益になるばかりでなく医療費削減にもつながるものと考えています。
また、当院の初診時のADL評価は退院時のADL評価よりも低いことが多く、退院後の自宅生活では一時的に入院中よりもADLが低下しています。これは、整備されたリハビリ室と自宅、あるいは専門家による監視の有無など、ADL評価を行っている環境の違いによるものと考えられます。すなわち、ある程度能力が高い患者はリハビリ室で行っていたように自宅でも歩行ができます。しかし、能力がそれほど高くない患者は、1人で歩行すること自体や転倒するのではないかという不安感のために歩行の機会が減り、その結果として歩行機能が低下してしまうのではないかと考えています。そのため、ある一定レベル以下の患者では手すりの設置などの環境整備を行ったうえで、退院直後に訪問リハビリで室内歩行やトイレ歩行、さらには入浴などのADL訓練を行い、スムースに在宅生活ができるように支援することが必要です。
このように訪問リハビリを上手に活用することで、大腿骨頚部骨折の入院期間を大幅に短縮することができ、患者や家族の利益になるばかりでなく医療費削減にもつながるものと考えています。